BPJS Kesehatan merupakan program jaminan kesehatan nasional yang diselenggarakan oleh pemerintah Indonesia untuk memberikan perlindungan kesehatan kepada seluruh warga negara. Namun, dalam beberapa situasi, seseorang mungkin memutuskan untuk tidak menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan dalam proses pengobatan atau perawatannya di rumah sakit.

Ketika seseorang memutuskan untuk tidak menggunakan BPJS Kesehatan, diperlukan sebuah surat pernyataan resmi yang menegaskan keputusan tersebut. Surat pernyataan ini berfungsi sebagai dokumen legal yang mengikat antara pasien atau penanggung jawab pasien dengan pihak rumah sakit, yang menyatakan kesediaan untuk menanggung seluruh biaya perawatan secara pribadi tanpa menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.

Dalam pembuatan surat pernyataan ini, terdapat beberapa elemen penting yang harus diperhatikan untuk memastikan keabsahannya secara hukum. Surat harus dibuat di atas materai, ditandatangani oleh pihak yang berwenang, dan disaksikan oleh perwakilan dari pihak keluarga serta rumah sakit. Selain itu, surat ini juga harus memuat informasi lengkap mengenai identitas pembuat pernyataan, identitas pasien, serta pernyataan tegas mengenai kesediaan menanggung seluruh biaya perawatan secara pribadi. Berikut format surat yang disediakan oleh tim dari Membuatberkas.com:

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
No. Telepon : ……………………………….
Hubungan dengan : ……………………………….

Pasien

Nama Pasien : ……………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………….
Ruang Perawatan : ……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Saya sebagai penanggung jawab pasien dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun memutuskan untuk TIDAK MENGGUNAKAN fasilitas BPJS Kesehatan selama masa perawatan pasien tersebut di atas.
2. Saya bersedia menanggung seluruh biaya perawatan dan pengobatan pasien tersebut di atas dengan pembayaran pribadi (out of pocket) sesuai dengan tarif yang berlaku di Rumah Sakit ini.
3. Saya tidak akan mengajukan klaim atau penggantian biaya kepada BPJS Kesehatan atas seluruh biaya yang telah saya keluarkan selama masa perawatan pasien tersebut.
4. Saya tidak akan mengubah keputusan ini selama masa perawatan berlangsung dan tidak akan beralih menggunakan BPJS Kesehatan dengan alasan apapun.
5. Saya telah memahami sepenuhnya konsekuensi dari pernyataan ini dan akan mematuhi seluruh ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang bertentangan dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………….., …………………… 20….

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(………………………………) Nama lengkap & tanda tangan

Saksi-saksi:

1. Pihak Keluarga 2. Pihak Rumah Sakit

(……………………..) (……………………..)
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan